Pieczątka Żłobka                                                            Data wpływu ................................
                                                                  KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU
                                                (Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni)
1. DANE DZIECKA:
Imię i nazwisko: ….........................................................................................................................
Data urodzenia: ….........................................................................................................................
Adres zamieszkania: …....................................................................................................................
PESEL: …........................................................................................................................................
Obywatelstwo: …………………………………………………………………………………….
2. DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH
                                         MATKA-OPIEKUNKA PRAWNA        DEKLARACJE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Deklaruję informować na bieżąco Kierownika Żłobka w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy, 
numeru telefonu oraz innych istotnych danych.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że podczas pobytu dziecka w Żłobku, bez zlecenia lekarza nie mogą być podane 
żadne leki, poza wymienionymi w Karcie informacyjnej w pkt. 3, uzgodnione z rodzicami/opiekunami prawnymi.
3. W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam zgodę na przewiezienie dziecka do szpitala 
i udzielenie pomocy medycznej. 
4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Porządkowym Żłobka i zobowiązuję się do jego 
przestrzegania.
*Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji i planowania pracy z Państwa dzieckiem.
Bydgoszcz, dnia. …............................. …....................................................................... 
 czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 
DECYZJA KIEROWNIKA
1. Dziecko zapisane do Żłobka od dnia: …............................................................................................
…..............................................................
 podpis kierownika żłobka
2. Dziecko wypisane ze Żłobka od dnia: ................................................................................................
…..............................................................
podpis kierownika żłobka  /   OJCIEC-OPIEKUN PRAWNY
Imię i nazwisko................................................................/...................................................
PESEL............................................................................./..................................................
Obywatelstwo................................................................/..................................................
Miejsce zamieszkania...................................................../....................................................
..................................................................................../....................................................
Telefon......................................................................../....................................................
Miejsce pracy............................................................../.....................................................
................................................................................../......................................................
Telefon....................................................................../......................................................
3. Czy dziecko ma rodzeństwo? (jeśli tak to, proszę o podanie liczby i wieku rodzeństwa):
…...................................................................................................................................................
4. PODSTAWOWE INFORMACJE O DZIECKU:
a) dziecko choruje przewlekle: NIE/TAK(rodzaj schorzenia) ….....................................................
b) alergie: NIE/TAK (jakiego rodzaju) ….........................................................................................
c) urazy: NIE/TAK (jakie) …............................................................................................................
d) hospitalizacje, zabiegi chirurgiczne NIE/TAK (z jakiego powodu) ….........................................…...................................................................................................................................................
e) wady wrodzone, obciążenia dziedziczne: NIE/TAK (jakie) ….....................................................
f) dziecko jest pod opieką specjalisty, NIE/TAK 
rodzaj specjalisty np. lekarza, psychologa, fizjoterapeuty, logopedy, innych: ………...........
 z jakiego powodu …..............................................................................................................
g) reakcja dziecka na wysoką temperaturę: drgawki: NIE/TAK, inne: ….........................................
5. INFORMACJE O ROZWOJU DZIECKA ORAZ O CZYNNIKACH WPŁYWAJĄCYCH NA 
ROZWÓJ:
a) Czy dziecko:
 obraca się z brzucha na plecy: TAK/NIE
 czworakuje: TAK/NIE
 chodzi samodzielnie: TAK/NIE
 komunikuje się za pomocą gestów, mimiki: TAK/NIE
 używa pojedynczych wyrazów: TAK/NIE
wypowiada proste zdania: TAK/NIE
pije z kubka (zwykłego, nie dotyczy „niekapka”): TAK/NIE
 je samodzielnie: TAK/NIE
 korzysta z nocnika: TAK/NIE
myje samodzielnie ręce: TAK/NIE
sygnalizuje potrzeby fizjologiczne: TAK/NIE
b) w nowych sytuacjach dziecko jest: onieśmielone/swobodne/zaniepokojone/inne: jakie 
.....................................................................................................................................................
c) dziecko usypia: przed obiadem/po obiedzie/bujane/na rękach/inne …..........................................
d) czy jest coś, co niepokoi Pana/Panią w rozwoju dziecka: NIE/TAK, jest to.................................…...................................................................................................................................................
e) czy dziecko posiada skłonności do:
ulewania pokarmu: NIE/TAK
 zanoszenia się podczas płaczu: NIE/TAK
f) inne ….............................................................................................................................................
5. Informacje dotyczące żywienia dziecka:
a. rodzaj mleka: …............................................................................................................................
b. ograniczenia dietetyczne, aspekty zdrowotne, na które powinniśmy zwrócić uwagę, w tym szczegółowe informacje dotyczące przeciwskazań w zakresie żywienia udokumentowane zaświadczeniem lekarskim. ….............................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Spostrzeżenia o dziecku, którymi chcielibyście Państwo podzielić się z nami: …............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................
DEKLARACJE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Deklaruję informować na bieżąco Kierownika Żłobka w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania, pracy, numeru telefonu oraz innych istotnych danych.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że podczas pobytu dziecka w Żłobku, bez zlecenia lekarza nie mogą być podane żadne leki, poza wymienionymi w Karcie informacyjnej w pkt.   .3, uzgodnione z rodzicami/opiekunami prawnymi.
3. W razie zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka wyrażam zgodę na przewiezienie dziecka do szpitala i udzielenie pomocy medycznej. 
4. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Porządkowym Żłobka i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
*Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji i planowania pracy z Państwa dzieckiem.
Gdańsk, dnia. ….............................                      ..................................................................
                                                                                      czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 
DECYZJA KIEROWNIKA
1. Dziecko zapisane do Żłobka od dnia: …...........................              .......................................
                                                                                                                      podpis kierownika żłobka
2. Dziecko wypisane ze Żłobka od dnia: ..............................         ..........................................
                                                                                                                    podpis kierownika żłobka